特发性间质性肺炎

分类

• 间质性肺疾病分类
  • 已知病因
    • 环境相关，如矽肺、石棉肺等
    • 医源性，如放疗或药物所致
    • 自身免疫性，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮相关
    • 其他，如淋巴管平滑肌瘤病等
  • 未知病因：特发性间质性肺炎（IIP）
• IIP 分类
  • 基于 2022 年 ATS/ERS 分类及多学科诊断
  • 类型：特发性肺纤维化、特发性非特异性间质性肺炎等
• 重要鉴别诊断考虑
  • 过敏性肺炎：与 IPF 和 iNSIP 鉴别困难
  • 结缔组织病：常见病因，需临床和血清学评估
  • 家族性间质性肺炎：有家族史，涉及特定基因突变
  • 共存模式：同一患者可存在多种病理和/或 HRCT 模式
• 罕见 IIP
  • 特发性淋巴样间质性肺炎：多与自身免疫或淋巴增殖性疾病相关
  • 特发性胸膜肺实质纤维弹性组织增生症：罕见，易并发气胸和反复感染
• 无法分类的 IIP：因组织学和 HRCT 表现重叠等难以分类

诊断

• 病史
  • 性别：LAM 多见于女性，肺尘埃沉着病等多见于男性
  • 起病模式：急性、亚急性、慢性起病各有不同病因考虑
  • 职业史：需考虑当前及既往职业情况
  • 爱好和其他环境史：对过敏性肺炎诊断重要
  • 用药史：过去和现在用药史均重要
  • 吸烟史：对 PLCH、RB - ILD 等诊断有意义
  • 家族史：对识别遗传和代谢疾病重要
  • 旅行和其他病史：寄生虫感染和 HIV 感染史重要
• 症状：主要为进行性气短和咳嗽，不同疾病有特殊症状
• 体格检查：双肺下叶可闻及爆裂音，晚期可出现杵状指、肺动脉高压等
• 放射学检查
  • 胸部 X 线：作为初始筛查，早期可无异常
  • HRCT：评估病变情况及有无其他肺部疾病组合
• 实验室检查
  • 自身抗体检测：CTD 相关症状时建议检测
  • 特定抗体：部分可用于特定诊断情境
  • 非特异性抗体：有助于诊断 CTD 相关间质性肺炎
  • 血管紧张素转换酶：有助于诊断结节病
• PFT 和动脉血气分析：表现为肺顺应性降低和限制性通气障碍
• 支气管肺泡灌洗：特定细胞类型优势可辅助鉴别诊断，但非必需
• 肺活检
  • 经支气管肺活检：可诊断多种疾病
  • 经支气管肺冷冻活检：诊断 IIP 有一定优势，气胸是常见并发症
  • 电视辅助胸腔镜手术：诊断 ILD 最有用，但需谨慎选择
• 生物标志物：部分血清蛋白水平升高与肺功能快速下降和生存率降低相关
• 多学科讨论：推荐用于 ILD 诊断，尤其非 IPF ILD

进行性肺纤维化

定义和诊断标准

• 定义：非 IPF ILD 中纤维化进展迅速的疾病
• 诊断标准：过去一年至少满足两项
  • 呼吸症状恶化
  • 生理证据：FVC 绝对下降>5%或 DLco 绝对下降>10%
  • 放射学证据
    • 视觉判断：通过比较初始和随访 HRCT 评估
    • 定量评估：计算机定量 CT 更客观，但需进一步验证

治疗的循证推荐

• 吡非尼酮：需进一步研究其在 PPF 患者中的疗效、有效性和安全性
• 尼达尼布：推荐用于标准治疗失败的 PPF 患者，需进一步研究个体疗效

合并性肺纤维化和肺气肿

简介

• 临床意义大但了解不足
• 需与其他疾病鉴别
• 诊断标准缺乏共识，是否为独立疾病存在争议

定义

• 放射学定义：下叶和胸膜下纤维化与上叶为主的肺气肿共存
• 肺气肿和纤维化的 HRCT 特征

患病率

• 不同人群患病率不同，亚洲和希腊高于美国
• 与肺癌相关

病因

• 暴露和疾病：与吸烟、男性、CTD、环境和职业暴露有关
• 遗传易感性和衰老：特定基因突变与发病有关

临床特征和合并症

• 患者平均年龄 65 - 70 岁，男性居多
• 主要症状为劳力性呼吸困难和咳嗽
• 合并症主要为肺癌和肺动脉高压

放射学特征

• 肺气肿和纤维化在 HRCT 上可表现为重叠特征
• 鉴别蜂窝囊肿与混合性病变有挑战

影像学异常量化

• HRCT异常量化：可半定量评估疾病程度，聚焦肺气肿和纤维化相对面积，但缺乏评估标准化
• 肺气肿量化：主要通过影像评估，经验丰富的放射科医生视觉评估常用，但难以捕捉多样性模式
• ILD量化：HRCT上肺纤维化最小阈值范围未确定，磨玻璃影是否纳入纤维化评分有争议，需研究明确

肺功能特征

• 表现：运动能力受限，DLCO严重降低，气流和肺容积相对保留，FVC/DLCO比值增加
• 监测参数：目前无监测CPFE进展的最佳参数，DLCO、综合生理指数和FEV₁/FVC等需验证

病理特征

• 定义：基于临床、功能和HRCT结果，肺活检因风险常不实用
• 组织学：远端气道破坏无明显纤维化，有片状纤维化、成纤维细胞灶和蜂窝肺，常见吸烟相关细支气管炎和SRIF

诊断标准

• 临床标准：慢性阻塞性肺疾病患者，轻度至中度气流受限但DLCO显著降低，应行HRCT评估
• 放射学标准：HRCT是识别CPFE的基石，可评估肺气肿和纤维化，区分蜂窝囊肿和肺气肿有挑战
• 功能标准：无明确诊断标准，典型表现为DLCO和转运系数严重降低，气流和肺容积相对保留

治疗

• 一般管理：戒烟、定期运动、肺康复和氧疗
• 肺纤维化治疗：抗纤维化药物如尼达尼布可减缓纤维化进展，适用于进行性纤维化患者
• 肺气肿治疗：可按COPD管理指南使用支气管扩张剂和吸入性皮质类固醇，手术和支气管镜干预一般禁忌
• 肺动脉高压（PH）治疗：氧疗、及时转诊肺移植和支持治疗，口服药物临床试验结果不理想
• 肺癌治疗：管理方法与其他肺癌患者相似，但并发症和死亡率高，治疗应根据ILD和肺气肿严重程度调整

预后和并发症

• 肺动脉高压：15% - 55%患者发生，CPFE患者估计收缩期肺动脉压高于IPF患者，肺气肿加重风险
• 肺癌：患病率2% - 52%，CPFE患者患癌风险约为IPF患者2.7倍，鳞状细胞癌和腺癌常见，预后差
• 急性加重：与IPF类似，风险因素包括高GAP评分、肺癌和术后状态，HRCT可区分纤维化和肺气肿加重，预后好于IPF
• 死亡率和预后因素：CPFE患者生存率低于单纯肺气肿患者，与IPF比较结果不一，死亡率预测因素包括DLCO、生理指数、年龄和并发症

间质性肺异常（ILA）

定义

• 定义为胸部CT偶然发现的放射学异常，2020年Fleischner学会定义为非依赖性异常，占据至少5%肺区域
• 与亚临床和临床前ILD不同，伴有肺功能下降或临床症状

患病率

• HRCT检测敏感，患病率4% - 17%，高于肺癌筛查时肺结节患病率

危险因素

• 常见因素：高龄、吸烟、环境暴露、职业暴露、空气污染和遗传因素（如MUC5B启动子多态性）

放射学表现

• 相关表现：磨玻璃影、网状异常、弥漫性小叶中心结节、牵引性支气管扩张、蜂窝肺和非气肿性囊肿
• 不包括表现：局部或单侧磨玻璃影、俯卧位不持续的依赖型肺不张和胸膜肺纤维弹性组织增生症

病理特征

• 主要组织学表现：非特异性纤维化、UIP、SRIF和NSIP

诊断

• 最广泛接受定义基于2020年Fleischner学会立场文件，检查不充分时可做胸部CT评估
• 胸部CT应采用适度边缘增强薄层重建，俯卧位CT有助于识别依赖型阴影

临床表现和预后

• 临床表现：慢性咳嗽、呼吸困难和运动能力下降
• 预后：影像学进展与FVC下降相关，进展情况不同，部分患者不进展，需确定进展危险因素
• 放射学预测因素：胸膜下网状影、下叶为主改变、牵引性支气管扩张和蜂窝肺
• 生物标志物：血液单核细胞水平升高和高龄与进展为ILD相关，与死亡率、肺癌治疗并发症和术后肺部并发症相关

评估和监测

• 评估：初始成像不充分时考虑HRCT，评估吸烟、全身性疾病等因素，有症状或影像学广泛病变患者转诊肺科医生
• 监测：根据患者风险水平定制，高危人群密切监测，排除ILD后根据进展风险随访，考虑PFT和影像学随访